第17回根研究集会 参加申込書

送り先: 拓殖大学・工学部・仁木輝緒

この書式をコピーしてファックス等でお送り下さい
(FAX:0426-65-1519, E-mail:tniki@la.takushoku-u.ac.jp)
<<発表の申込期限2002年10月12日 土曜日>>

○ 氏 名:

○ 所属:

○ 住所・連絡先:

 

TEL:

FAX:

E-mail:

○ 発表の有無(○をして下さい)

・口頭希望   ・ポスター発表希望   ・発表なし

・ 発表表題名(仮題でもOK)

 

・ 著者名

 

○ 懇親会の参加希望(○をして下さい)

・参加する  ・参加しない

○ 宿泊の希望(○をして下さい:希望の場合は実行本部が手配します

・希望する  ・希望しない

○ ワーク・ショップ話題提供(○をして下さい)

・したい  ・するかもしれない  ・しない

※申し込み後、5日以内に確認の連絡が届かない場合 0426-65-9759(拓殖大学)仁木までお電話下さい。

第17回根研究集会の案内はこちらです